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口腔实践技能病史采集要点

2019-11-30 09:40 医学教育网
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口腔实践技能病史采集要点

一、 牙痛

某男,20岁,右下后牙肿痛2日

(一)病史采集:

1. 询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。

2. 引起牙痛的因素。

3. 是否有牙疼和反复肿痛的历史。是否先痛后肿。

4. 是否知道牙痛的部位。痛时是否扩散到其他部位。

全免费观看三级5. 是否有牙松动和食物嵌塞史。

6. 是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。

全免费观看三级(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

全免费观看三级1. 急性智齿冠周炎

2. 急性牙槽脓肿

3. 牙周脓肿

4. 牙髓牙周联合病

全免费观看三级5. 急性龈乳头炎

全免费观看三级二、 牙松动

某女,26岁,左下后牙松动半年

(一)病史采集:

全免费观看三级1. 其他部位有无牙松动的情况。

2. 牙龈出血的情况。

全免费观看三级3. 有无食物嵌塞及口腔异味史。

4. 有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。

全免费观看三级5. 有无进食时疼痛或疼痛加重。

6. 有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。

7. 是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。

8. 是否有糖尿病等全身疾病史。

全免费观看三级9. 家族史情况。

(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

全免费观看三级1. 牙周炎

全免费观看三级2. 急性根尖周炎

3. 牙周脓肿

4. 咬合创伤

5. 糖尿病

全免费观看三级6. 牙齿外伤

全免费观看三级7. 颌骨肿瘤

全免费观看三级三、 牙龈出血

某男,40岁,后牙区牙龈出血1个月

(一)病史采集:

1. 询问何种情况下出血、出血量及持续时间。

2. 询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。

3. 有无牙齿松动及食物嵌塞病史。

全免费观看三级4. 有无拔牙或外伤史。

5. 口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。

全免费观看三级6. 有无全身系统性疾病史。

全免费观看三级7. 有无全身用药情况。

8. 是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。

全免费观看三级(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

1. 牙龈炎

全免费观看三级2. 牙龈息肉

3. 牙周炎

4. 具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病

全免费观看三级5. 白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病

四、 牙龈肥大

全免费观看三级某女,22岁,牙龈肥大2年

(一)病史采集:

1. 是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。

2. 询问何种情况下出血、出血量及持续时间。

3. 询问家族史及发病或者加重年龄。

全免费观看三级4. 询问既往及当前服药史。

5. 有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。

6. 是否妊娠期。

全免费观看三级(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

全免费观看三级1. 慢性龈炎

2. 增生性龈炎

3. 药物性牙龈增生

4妊娠期龈炎(妊娠期龈瘤)

5. 遗传性牙龈纤维瘤

6. 白血病的牙龈病损

7. Kaposi肉瘤

全免费观看三级五、 口腔黏膜溃疡

全免费观看三级某男,45岁,口腔溃疡半年

(一)病史采集:

全免费观看三级1. 是否有周期性反复发作史。

2. 可否自愈及病程平均持续时间。

3. 询问溃疡好发部位、数目、面积、是否伴有疼痛及疼痛程度。

全免费观看三级4. 询问生活习惯及近期精神状况。

5. 询问既往史及用药史。

全免费观看三级6. 身体其他部位有无糜烂或溃疡。

7. 有无发热、乏力,淋巴肿大等全身其他症状。

全免费观看三级8. 溃疡前有无粘膜水疱出现。

(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

全免费观看三级1. 复发性阿弗他溃疡

2. 创伤性溃疡

全免费观看三级3. 坏死性涎腺化生

4. 药物性溃疡

5. 白塞氏病

6. 结核病、梅毒、AIDS等系统性疾病

全免费观看三级7. 癌性溃疡

8. 天疱疮/良性粘膜类天疱疮

全免费观看三级六、 口腔粘膜白色斑纹

全免费观看三级某男,60岁,口腔颊部粘膜白色斑纹2年

(一)病史采集:

1. 询问最初发现时的斑纹面积、形状。

2. 是否有近期明显加重。

全免费观看三级3. 是否伴有味觉减退、溃疡及出血、疼痛等其他症状。

4. 是否治疗过。效果如何。

5. 是否先有水疱及溃疡后出现白色斑纹。

6. 口腔及其他部位有无糜烂等情况。

全免费观看三级7. 有无长期吸烟、饮酒史及吸烟、饮酒量。是否喜食过烫或辛辣食物。

全免费观看三级(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

1. 扁平苔藓

全免费观看三级2. 口腔白斑病

3. 白色角化症

全免费观看三级4. 白色水肿

5. 迷脂症

全免费观看三级6. 粘膜下纤维化

全免费观看三级七、 口腔粘膜及皮肤窦道和瘘管

全免费观看三级某男,35岁,面右侧颊部瘘口溢脓半年

(一)病史采集:

1. 是否有右侧后牙区牙痛、牙松动及反复肿痛史。

2. 是否有张口困难史或症状。

3. 瘘口形成前是否有右侧面颊部反复肿胀。

4. 脓液的颜色、是否稀薄。

全免费观看三级5. 是否有发热、口臭、下唇麻木等症状,炎症与下唇麻木的先后顺序。

6. 是否有放射治疗史。外伤史。

7. 抗菌素治疗效果如何。

全免费观看三级8. 是否拍摄X线片。

9. 询问治疗史。

全免费观看三级(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

1. 慢性根尖周炎

2. 慢性冠周炎、颊皮瘘。

3. 化脓性颌骨骨髓炎(中央性/边缘性)。

全免费观看三级4. 放射性颌骨骨髓炎。

5. 咬肌间隙感染。

全免费观看三级八、 口腔异味

全免费观看三级某男,35岁,自觉口腔异味2个月

(一)病史采集:

全免费观看三级1. 询问有无牙痛、牙松动、牙周溢脓、牙龈出血及口腔溃疡等症状。

2. 口腔异味有无进行性加重。

3. 异味出现的时间。

全免费观看三级4. 是否伴有口腔干燥或味觉异常等其他症状。

全免费观看三级5. 是否患有消化系统、呼吸道疾病或其他系统性疾病

6. 饮食习惯。

全免费观看三级(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

1. 龋病

全免费观看三级3. 牙龈炎

4. 口腔癌性病变

5. 舍格伦综合症等引起的口腔干燥症状

6. 肺脓肿、肺炎等呼吸道疾病

全免费观看三级7. 消化系统疾病

九、 口干

全免费观看三级某女,50岁,自觉口干半年

(一)病史采集:

1. 有无腮腺反复胀痛、晨起加重并有咸味液体流出症状。

全免费观看三级2. 舌苔状态、是否伴有舌疼痛及进食辛辣食物疼痛加重。

3. 是否伴有眼干及其他部位干燥症状。

4. 双侧腮腺是否有弥漫性肿大。

5. 是否有消化道、贫血、糖尿病等系统性疾病史。

全免费观看三级6. 服用药物史。

全免费观看三级7. 有无面颊部肿瘤放疗史。

8. 是否配戴义齿及配戴时间。

全免费观看三级9. 询问近年情绪及心理状况。

(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

1. 灼口症

2. 化脓性腮腺炎

全免费观看三级3. 正中菱形舌炎

全免费观看三级4. 泪腺、涎腺萎缩病

全免费观看三级5. 瘤样淋巴上皮病变

6. 缺铁性贫血等系统性疾病及药物影响

7. 肿瘤放疗、义齿修复等影响

8. 女性更年期综合症

十、 颌面部肿痛

全免费观看三级某男,23岁,面部左侧肿胀疼痛10天

(一)病史采集:

全免费观看三级1. 是否有左侧牙痛、牙松动及反复肿痛史。

2. 是否有张口困难史或症状。

3. 肿之前是否有牙齿遇冷热疼痛。

全免费观看三级4. 是否有左侧面部淋巴结肿大并有发热、头痛等全身症状。

5. 是否有口臭、下唇麻木等症状。

全免费观看三级(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

1. 智齿冠周炎

全免费观看三级2. 颌面部间隙感染

3. 根尖周脓肿

全免费观看三级4. 淋巴结炎

5. 颌骨骨髓炎

6. 皮脂腺囊肿伴发感染

十一、 张口受限

全免费观看三级某男,23岁,张口受限2天

(一)病史采集:

全免费观看三级1. 张口受限前有无后牙区胀痛、进食及开口疼痛加重症状。

2. 是否有关节区弹响、疼痛史。

3. 有无发热、头痛、畏寒等全身症状。

全免费观看三级4. 有无颌面部外伤史。伤后有无注射破伤风抗毒素。

全免费观看三级5. 是否有口腔粘膜溃疡、口臭等其他症状。

全免费观看三级(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

全免费观看三级1. 智齿冠周炎

2. 颞下颌关节紊乱综合症

全免费观看三级3. 颌面部间隙感染

4. 颌骨骨折

5. 鼻咽癌等恶性肿瘤

6. 破伤风

7. 翼腭窝部炎症或肿瘤

十二、 修复后疼痛

某男,65岁,可摘局部义齿修复3个月,邻缺隙侧后牙区疼痛2天

(一)病史采集:

1. 询问疼痛部位,是牙齿还是软组织疼痛。

2. 义齿配戴是否稳固。

全免费观看三级3. 每日配戴时间。

全免费观看三级4. 何种情况下疼痛或疼痛加重。疼痛是否放射到其他部位。

全免费观看三级5. 是否有基牙松动及食物嵌塞病史。

(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:

1. 义齿设计不当(基牙负担过重、卡环过紧、咬合早接触、义齿不稳定等)

全免费观看三级2. 龋病、牙周炎等牙体牙周病变

3. 软组织损伤、炎症或溃疡

得分失分点

1. 病史采集时,需要考虑全面,围绕主诉进行询问。

2. 重点关注发病时间、部位、疼痛的性质。

全免费观看三级3. 了解不适的伴发情况。

4. 注意询问和检查诱发疼痛不适的原因

5. 不要忽略对全身情况、既往史、家族史的问诊。

6. 进行诊断和鉴别诊断时要认真参考病史采集获得的全部信息。

全免费观看三级7. 年龄和性别应该加以考虑。

8. 肿瘤及全身疾病对诊断和鉴别诊断的影响要仔细地分析。

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